指南概述

• 旨在明确冠心病合并心衰患者血运重建（PCI/CABG）的适用场景与策略选择，目前相关证据有限且存在冲突，决策需由心脏团队共同讨论制定
• 所有心衰患者均需先确立并优化指南指导的药物治疗（GDMT）及器械治疗
  • 若经GDMT后心衰症状仍为主要表现，不建议额外行侵入性操作
  • 若经GDMT及器械治疗后心绞痛仍持续存在，可考虑血运重建，术式选择需结合症状、缺血负荷、手术风险、冠脉复杂度及适用的心衰治疗方案讨论
• 目前尚无针对HFpEF或住院心衰患者的CABG/PCI相关试验

HFrEF患者血运重建策略

现有指南推荐

• 心衰指南：HFrEF合并严重CAD患者可考虑血运重建；若为加拿大心血管学会心绞痛Ⅲ/Ⅳ级、冠脉解剖适合血运重建、经包括抗心绞痛药物在内的最优药物治疗后症状仍持续，可考虑血运重建以缓解症状
• 慢性CAD指南：相关推荐与心衰指南类似，但推荐强度及证据等级更高
• 现有证据多来自心衰药物治疗进展前的外科试验，证据来源有限

核心临床试验结果

PARR-2试验

• 纳入430例CAD合并LVEF≤35%的HFrEF患者，分为PET成像引导管理组与标准治疗组
• 成像引导组根据心肌存活度预测左室功能恢复可能性，指导是否行侵入性管理
• 1年随访未显示PET引导管理可减少心脏事件（心源性死亡、心梗、心源性再住院复合终点），结果受25%患者未遵方案行干预的偏倚影响

HEART试验

• 原计划纳入800例LVEF≤35%、CAD、影像学提示有大量存活心肌的HFrEF患者，因入组缓慢提前终止，最终入组138例，随机分为侵入策略组与保守策略组
• 两组全因死亡率无差异，CMR亚研究显示尽管侵入组心肌血流改善更显著，但两组左室功能改善程度相似

STICH及STICHES试验

• STICH试验纳入1212例广泛CAD合并LVEF≤35%的HFrEF患者，随机分为CABG+GDMT组与单纯GDMT组
• 中位随访56个月，两组全因死亡率无差异，但CABG组心血管死亡率、全因死亡或心血管住院复合终点发生率更低；CABG组术后前2年死亡率高于药物治疗组
• STICHES延长随访（中位9.8年）显示CABG组全因死亡率相对降低16%，三支血管病变、左室严重重构（收缩末期容积指数>78ml/m²或LVEF≤27%）、年龄<60岁患者获益更显著；心肌存活度、糖尿病状态不影响CABG获益

REVIVED-BCIS2试验

• 纳入700例LVEF≤35%的CAD合并HFrEF患者，评估GDMT基础上行PCI的获益
• 中位随访3.5年，PCI对全因死亡+心衰住院复合终点、全因死亡率、心衰住院率、LVEF、心梗发生率无显著影响，仅6个月时健康状态有提升，无围术期死亡率升高情况
• 研究局限性：缺血心肌面积、PCI血管与存活节段的匹配度未充分评估，入组患者多为二支病变、NYHAⅠ-Ⅱ级、几乎无心绞痛，与STICH试验人群存在差异，且采用了更现代的心衰药物及器械治疗，患者整体预后更好

其他大型试验亚组分析

FAME系列试验

• 针对LVEF降低的CAD患者，FFR引导的血运重建较造影引导策略可降低5年死亡及MACE发生率，同时减少CABG比例，更多患者接受PCI或药物治疗
• FAME-3试验对比三支血管病变患者FFR引导PCI与CABG，1年时PCI组主要不良心脑血管事件发生率更高；LVEF30%-50%亚组中两种术式无统计学差异，3年时整体无差异，但PCI组心梗及再次血运重建率更高

COURAGE试验

• 非专门心衰试验，亚组分析显示LVEF≤50%的患者死亡风险随LVEF降低、病变血管数量增加而升高，但PCI未降低该风险

ISCHEMIA试验

• 排除LVEF<35%及NYHAⅢ/Ⅳ级心衰患者，亚组分析显示LVEF35%-45%且有HF病史的患者，初始侵入策略较保守策略主要终点发生率更低，但侵入策略心衰住院率更高

现有证据总结

• 近10年HFrEF药物治疗进展显著提升了患者预后，目前缺乏当代药物治疗背景下CABG的增量获益证据，也无CABG与PCI的头对头比较研究
• CABG与PCI为不同治疗方式，需结合患者心脏冠脉情况、合并症、衰弱状态等综合选择

HFpEF患者血运重建策略

• 目前无针对HFpEF患者血运重建的专门随机对照试验，现有数据多来自观察性研究及非针对性试验的小样本亚组，证据不足
• HFpEF症状与心肌缺血表现重叠，冠脉病变评估不足，同时心外膜CAD及冠脉微血管功能异常均可导致症状，进一步增加决策难度
• ISCHEMIA试验亚组显示LVEF中间范围的心衰患者可能从血运重建+GDMT中获益，HFpEF队列未观察到获益
• 现有ESC指南无针对HFpEF血运重建的推荐，决策需由多学科心脏团队共同制定，暂无证据支持CABG或PCI的优劣选择

急性心力衰竭合并急性冠脉综合征（ACS-HF）血运重建策略

• 流行病学特征
  • 急性心衰住院患者中最高27%合并急性冠脉综合征
  • 急性冠脉综合征患者中约四分之一病程中合并心衰，15%有既往心衰史，11%为新发心衰
  • 新发心衰合并的ACS多为ST段抬高型心肌梗死，慢性心衰合并的ACS多为非ST段抬高型心肌梗死
• 临床特点
  • 急性心衰合并ACS与慢性心衰患者发生ACS临床表现重叠度高，鉴别困难
  • ACS-HF患者预后差于单一疾病，肾功能恶化、呼吸道感染、死亡风险升高
• 血运重建现状
  • ACS-HF患者血运重建率低于单纯ACS患者，GRACE注册研究显示仅20%的ACS-HF患者接受血运重建，而无HF的ACS患者为35%
  • 暂无针对ACS-HF血运重建的专门随机对照试验
• 指南推荐
  • 可行且合适的ACS-HF患者推荐立即行血管造影及血运重建的侵入性策略
  • ACS合并心源性休克患者，早期血运重建是管理基石，可改善生存
• 现有研究证据局限
  • 既往ACS相关随机试验多排除心衰患者，或仅纳入少量心衰患者，无法明确早期侵入性策略是否改善ACS-HF患者的死亡率等心衰相关结局
  • 老年ACS-HF人群相关证据不足

缺血性心脏病合并心力衰竭的药物治疗

• 抗缺血治疗
  • 需根据患者血流动力学特征、心衰类型（射血分数降低/保留型心衰）、药物相互作用、患者偏好、缺血病理机制及药物可及性个体化选择，用于控制心绞痛症状
  • 一线药物为β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，二线药物包括长效硝酸酯类、尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定、曲美他嗪
• 抗栓及调脂治疗
  • 抗血小板治疗决策主要依据是否合并动脉疾病及动脉介入史，暂无足够效力的 dedicated 临床试验评估窦性心律心衰患者口服抗凝/抗血小板治疗的获益
  • 无其他他汀适应证（如冠心病）的心衰患者，不推荐常规使用他汀
  • 心衰合并冠脉多支病变患者使用秋水仙碱的证据缺失
• 心衰基础治疗
  • 射血分数降低型心衰：可使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，合并宽QRS波者可使用心脏再同步化治疗联合植入式心律转复除颤器，合并重度二尖瓣反流者可在指南指导的药物治疗基础上行经导管二尖瓣缘对缘修复，合并房颤者可考虑肺静脉隔离消融，铁缺乏者静脉补铁，慢性心衰可植入肺动脉压力传感器监测，终末期心衰可植入左心室辅助装置，规律体力活动可降低全因死亡及住院风险
  • 射血分数保留型心衰合并肥胖者：可通过热量限制、有氧运动提高运动能力，胰高糖素样肽-1受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽）可改善生活质量、运动能力及炎症、心功能指标

血运重建术前评估

• 心肌活力及缺血检测
  • 评估手段包括心肌声学造影、单光子发射计算机断层扫描、钆延迟强化心脏磁共振（评估细胞完整性），PET（评估细胞代谢），多巴酚丁胺负荷试验（评估收缩储备）
  • 适合血运重建的心衰合并冠心病患者，可考虑行无创负荷影像学检查评估心肌缺血及活力
  • 目前无证据支持常规评估心肌活力或可诱导缺血以指导射血分数降低型心衰患者的血运重建决策，现有研究显示缺血负荷、存活心肌范围与血运重建结局无明确关联
• 外科手术风险及冠脉复杂度评估
  • 需结合当地技术水平评估，作为选择血运重建方式的依据
  • 外科风险评估：STS风险评分、Euro-SCORE-2用于预测冠脉旁路移植术（CABG）术后30天死亡率，30天围术期死亡率<4%可行手术
  • 冠脉复杂度评估：CABG高风险（30天围术期死亡率>4%）患者使用SYNTAX评分评估，评分≤22分推荐行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），23~32分经心脏团队讨论后可考虑行PCI

慢性心衰合并冠脉多支疾病管理流程

• 症状分型评估
  • 以心衰症状为主者：先予优化药物治疗，必要时联合心脏再同步化治疗、二尖瓣经导管缘对缘修复、肺静脉隔离、左心室辅助装置、肺动脉压力传感器植入等有创操作，随后行心衰高危评估，高危或存在心绞痛等缺血等效症状者可行心肌缺血及活力检测
  • 以心绞痛症状为主者：优化药物治疗及必要的心脏再同步化治疗后症状仍持续，直接进入心肌及狭窄评估阶段
• 心肌及冠脉病变评估
  • 满足以下任一情况评估血运重建获益可能性：存活冬眠心肌>7%左室质量；可诱导缺血≥10%左室质量；主要冠脉狭窄>90%；血流储备分数≤0.80或瞬时无波形比值≤0.89
• 血运重建决策
  • 预计血运重建可带来获益者：低外科风险（EuroSCORE II<4%）首选CABG，必要时联合瓣膜修复，在优化药物治疗基础上实施；高外科风险（EuroSCORE II≥4%）选择PCI
  • 预计血运重建无获益者：经心脏团队评估，继续优化药物治疗；低外科风险可考虑CABG；SYNTAX评分≤32分可考虑PCI
  • 缺血负荷有限但心绞痛症状药物难以控制者：首选CABG，高外科风险或冠脉低复杂度者可考虑缺血指导下的PCI以控制症状

现有研究局限及未来方向

• 现有知识缺口
  • 仅2项随机对照试验研究射血分数降低型心衰患者的血运重建，无针对射血分数保留型心衰血运重建的随机对照试验
  • 除REVIVED-BCIS-2外，多数心衰血运重建试验数据早于近10年的心衰治疗进展，无针对慢性心衰合并冠心病患者直接比较CABG、PCI与指南指导药物治疗的随机对照试验，无针对住院或急性心衰患者血运重建的随机对照试验
  • 女性、老年等重要人群研究不足，暂无针对心衰合并冠心病患者抗血小板及抗炎治疗的试验，基于症状的管理算法有待验证
• 正在进行的相关试验
  • 比较PCI与药物治疗对缺血性左室功能不全患者预后获益的RESTORE-PCI、IMPROVE-ICMP试验
  • 评估当代心衰管理背景下CABG生存获益的MASS-4 HF试验
  • 比较CABG与PCI治疗左室功能不全患者的STITCH3研究
  • 评估PCI对合并可诱导缺血的射血分数保留型心衰患者症状及功能获益的REPRIEVED试验
  • 探索高危PCI中机械循环支持作用的CHIP-BCIS3、PROTECT-4试验

总结

• 目前证据显示冠脉多支疾病合并心衰患者中，血运重建未被证实优于药物治疗
• 慢性心衰合并冠心病患者的首要管理措施为优化药物治疗，以改善症状、生活质量及预后